La patología funcional, esto te lo has hecho tú.

Nueva temporada del blog elterapeutademano!!!!, después de algunos meses desaparecido con la mente más curtida me propongo empezar un nuevo periodo de este blog. Esta temporada me propongo acercar la terapia de la mano a todos: pacientes, médicos, fisioterapeutas y resto de seres vivo bípedos con orejas para escuchar. Este primer post es para hablar de cosas obvias, pero de tan obvias muy a menudo pasan desapercibidas.

Hoy hablaremos de patología funcional, y para ello habrá que entender primero a que nos referimos.

Cuantas veces habremos oído la frase

«es que me han encontrado…..»

0 » me ha salido…..»

acompañada de una palabreja tal como tendinitis, hernia, esguince, sobrecarga o contractura. Generalmente estos pacientes a la vez que te comentan esto en la primera visita también en algún momento de la conversación sale otra frase mítica a ver si os suena:

» es que yo no puedo parar,…»

Permitirme que una vez más (aunque yo y las letras nunca hemos sido amigos), me fije en como estructura el lenguaje el paciente al referirse a estos temas: En las dos primeras frases lo que me sorprende más es el hecho de que el sujeto es siempre un pronombre que nadie sabe quien es. Parecería como si esa persona hubiese sido atacada por un Alíen endemoniado que le ha provocado esos estragos en su cuerpo. Efectivamente si os fijáis en la estructuración de la frase el paciente es un mero objeto de la acción que recae sobre él como de manera accidental o intencionada.

Cada vez que la oigo me viene en mente cuando de pequeño afirmaba con total convencimiento el

«yo no he sido,…»

mientras llevava las manos manchadas de chocolate, o lo que fuera… La respuesta era evidente…

 

«Has sido tu, no pasa nada, pero has sido tu»

no hay ningún tipo de duda, pero atención!!!!!, no es ninguna acusación, ni se trata de encontrar culpables, la cuestión es que mientras no identifiquemos el causante del problema, no podremos abordar la solución.

La patología funcional es aquella que se genera por la conjunción de dos factores. La actividad que el individúo desarrolla, y el estado de los tejidos.

                                                   

Todas las estructuras tienen una capacidad mecánica determinada por encima de la que ponemos a dicha estructura en riesgo y por debajo de la que la estructura puede atrofiarse. Esta resistencia estructural con el tiempo se va deteriorando de manera natural por el propio envejecimiento.

La actividad que el individuo realiza puede hallarse en un margen de seguridad que no pondrá en riesgo la estructura o fuera de él dónde existe la posibilidad de generar un desequilibrio que desencadenara la simtomatología .

Nuestros pacientes, a menudo buscan el tratamiento que sea capaz de «curar sus problemas» sin que tengan que realizar ningún esfuerzo, la manera como abordan este tema a menudo es a través de la frase:

«Es que yo no puedo parar»

A esta escena debemos hacer entender al paciente que la situación es la que es y que su mejora depende principalmente de su actitud y no del tratamiento establecido. Un buen recurso sería que el Fisio respondiera con un:

» perdona….(nombre del paciente)….., no estoy negociando contigo, simplemente te estoy explicando lo que te está sucediendo en tu cuerpo».

En las lesiones de mano muchas de ellas son o pueden ser de origen funcional: rizartrosis, síndrome del túnel del carpo, de quervain, dedo en gatillo, tendinopatias, …. Y en todas ellas la actitud del paciente es la clave para su resolución.

En la cultura de la fisioterapia actual existe en exceso la aplicación de técnicas pasivas dónde el paciente no es más que un mero receptor. Compañeros, esto no es así!!!!! Nosotros no somos la curación si no que sólo somos el catalitzador para que la recuperación se dé. Ayudemos y eduquemos al pacients para que puede recuperarse. Seamos más modestos, hay cosas que no podemos cambiar los profesionales de la salud, sólo lo puede hacer el paciente. Animemos le a que deje de ser el objeto de la acción y ayudemoslo a que pase a ser el protagonista. Sólo un cambio de actitud y estrategia puede resolver su problema.

Fisioterapia y semántica. Del error linguístico al error de procedimiento

Os preguntareis porque alguien que estudio ciencias mixtas se interesa en un concepto relacionado con las letras puras. La razón es muy sencilla : todo lo que decimos lleva implícito una carga de significado que no depende de nuestro discurso solamente, si no quieres lleva la carga del significado que durante la historia se le ha ido dando a ese concepto.

Una de las principales herramientas del fisioterapeuta es la comunicación con el paciente, como todos sabemos el paciente requiere de entender lo que sucede y en muchos casos está a la caza de un diagnóstico que le permita poner nombre a su sufrimiento. Nuestras palabras serán su apoyo.

En referencia a esto viviremos diferentes escenarios.

Escenario 1.- Todos conocemos algún caso donde sucede lo siguiente: «ahora ya sé lo que me pasa, es que tengo …….(seguido por una palabra técnica)». El hecho de que el paciente use la palabra «tengo» significa automáticamente que eso es de su propiedad que es intrínseco a él mismo Y por tanto no modificable. Una sugerencia diferente sería decir «me ha sucedido» o «me he hecho»o «ahora estoy así». De esta manera conseguiremos que el paciente entendiera que, él puede ser el responsable de lo que ha sucedido y que por tanto no depende de alguien de fuera, también podría entender que esto que está sucediendo es algo temporal y no permanente y sobre todo que tiene una capacidad de modificar lo que está sucediendo.

Escenario 2.- lo que tengo es una Capsulitis o lumbalgia… Éstos términos llevan implícitos una zona topográfica y algo que les está sucediendo. ITIS sería una inflamación, ALGIA seria dolor. En ninguno de los dos casos vamos a tener una información real diagnóstica si no que lo que está haciendo es darle nombre técnico a una situación existente, pero en ningún caso da un valor añadido a lo que se está diciendo. Es obvio que si el paciente tiene dolor y es en la zona lumbar le podemos llamar lumbalgia pero esto no nos va dar ninguna información a nivel terapéutico o de estructura lesionada ni de mecanismo lesional. En este caso el paciente debería de saber que por ejemplo se ha hecho una lesión del ligamento y por eso la cápsula está inflamada, O bien que como tiene una protrusión discal al hacer determinado gesto me ha desencadenado un episodio de dolor.

Escenario 3.- me han dicho que tengo un «sudeck» o una «distrofia». El uso de este tipo de terminología nos puede dar directamente a un error en el momento de realizar el procedimiento. Sudeck era un radiólogo y detectado una falta de fijación de calcio en los huesos en determinados tipo de paciente. Si le llamo Sudeck el tratamiento va tener que ser dar calcitonina para mejorar esta situación. Si le llamo distrofia voy a entender que hay una alteración del sistema trófico con lo cual el tratamiento que voy a requerir está especialmente dirigido al sistema nervioso vegetativo, pero sabemos que esto no va tener ninguna influencia ni en la rigidez que ya se ha establecido ni en el dolor, sobretodo si realizamos movilizaciones forzadas. POR ESTA RAZÓN SI A ESTOS PROBLEMAS ACTUALMENTE SE LE LLAMA SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO SIGNIFICA QUE LE HAN CAMBIADO EL NOMBRE POR ALGÚN MOTIVO. Por tanto si un paciente con una mano que tiene un aspecto horrendo no está sufriendo dolor, no tiene porque considerarse que tiene un síndrome de dolor regional complejo ni cómo se llamaba anteriormente una distrofia o otros nombres.

Escenario 4.- El penúltimo escenario es un gran clásico. Llámese «tendinitis». Desde hace tiempo que se sabe que los tendones no tienen especialmente capacidad para inflamarse. Si no en su mayoría lo que sufren es una degeneración tisular. Al menos le podemos llamar una inflamación crónica cuando sabemos que la inflamación de normal tiene que hablar entre 3 y 5 días. La cronicidad como su nombre indica tiene relación directa con Cronos el dios del tiempo y se refiere a una situación perenne de este proceso. Esto es claramente una contradicción. Esta terminología pues nos lleva directamente a un error lingüístico y por tanto automáticamente también a un error de procedimiento, si le llamamos tendinitis seguiremos dando elementos antiinflamatorios para su tratamiento. Ojalá fuese una tendinitis de hecho en los tratamientos actuales se intenta generar la ITIS para conseguir reparar.

Escenario 5.- para acabar vamos hablar de un gran clásico la artrosis. Artrosis significa degeneración articular, cuando explicamos a un paciente que tiene artrosis significa que su articulación se está estropeando, pero según el énfasis que le demos uno como le expliquemos al paciente el paciente va entender que está sufriendo una enfermedad. La artrosis es una normalidad no es una enfermedad. Si no se lo explicamos correctamente el paciente va a intentar buscar métodos para regenerar su cartílago a base de cartílago de tiburón, o otros elementos. En ningún momento va entender que esa degeneración articular se lo ha hecho él con su manera de moverse y su manera de actuar. En ningún momento podemos pretender en el tratamiento de la artrosis conseguir que esto remita, por contra podemos conseguir neutralizar las sensaciones dolorosas y que desarticulación funcione sin tener más sobrecarga y por tanto sin generar dolor.

Esta claro que podríamos hablar de muchos otros escenarios, pero lo que queda más claro aún, es que según nuestra manera de comunicar con el paciente es clave. Una comunicación incorrecta va a conseguir pueden efectos totalmente contrarios a los deseados generando que el paciente busque tratamientos que realmente no existen.

Cuidar nuestras palabras y explicar exactamente el contenido de nuestro discurso puede hacer que el paciente asuma mejor su estado físico y por tanto sea más capaz de gestionarlo. Porque al fin y al cabo el paciente satisfecho es el paciente que entiende lo que le pasa y sabe cómo gestionarlo y esta es nuestra tarea.

HandFun a tope, no os preocupeis, tenemos cantera…

Acabamos de cerrar la segunda edición del Handfun, conseguir que la segunda edición supere la primera ha sido un gran reto y lo hemos conseguido. Pero cuando digo conseguido no me refiero sólo a la organización, si no todos. Os voy a explicar el porqué.

Como sabéis en los tiempos actuales hay muchas cosas que se están poniendo en tela de juicio y que están buscando reinventarse. En el mundo de la sanidad tenemos dificultad en materializar el tan citado equipo multidisciplinar, es difícil obtener los recursos que te permitan ejercer la profesión con dignidad y con una atención cercana. A los profesionales de la salud de determinados ámbitos nos encontramos a menudo con dificultad para obtener permiso para poder ir a realizar formación, y cuando lo obtenemos sucede que las formaciones son muy caras, con una información parcial y difíciles de conciliar con la vida familiar. Handfun es un evento que nació con el afán de llenar algunos de estos espacios vacios en el mundo de la terapia de mano y este año hemos cumplido algunos de nuestros objetivos principales:

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Difusión de la terapia de mano: Hasta hace muy poco la terapia de mano era un campo desconocido en nuestro país, la creación de la asociación de especialistas nos dio una plataforma de trabajo y Handfun nos ha dado un fantástico campo de difusión, queremos que la gente conozca esta especialidad y este año algunos profesionales de la neurología han descubierto que es lo que podemos aportar en los pacientes neurológicos.

Formación basada en el compartir no en el impartir: Centenares de profesionales están actualmente estudiando a diario para ser mejores profesionales, su trabajo de búsqueda y síntesis es de gran valor. La mayoría de ellos no son docentes, pero esto no significa que no sean capaces de explicar lo que han encontrado, descubierto y aplicado en su práctica profesional. En el HandFun hemos conseguido reunido a algunos de ellos y hemos generado discusiones muy interesantes.

Empezamos la preparación del Handfun con la elección más que acertada de 4 moderadores de mesa excelentes: Maribel Ródenas "la crack de fisioinfancia", David Aso "el neurofisio más activo en la red", Arturo Such "como saber de dolor sin sufrirlo", Carlos Castaño "El buscador humano de internet más cañero de nuestro país", y yo, Vicenç "elterapeutademano" entre todos entendimos el concepto, pensábamos que podíamos aportar algo y nos pusimos mano a la obra. Así conseguimos crear un programa a partir del perfil de los asistentes y ellos llenaron el contenido.

En las mesas redondas ha habido turno de palabra y mucha discusión. Consenso entre los diferente abordajes de la neuro, respetando sus diferencias claro, ha habido complementación dentro del equipo multidisciplinar cirugía, rehabilitación, terapia ocupacional, … hemos entendido algunos secretos del dolor crónico y hemos puesto en evidencia nuestra ignorancia en otros campos como la propiocepción, dónde a pesar de que se hacen trabajos interesantes cuesta encontrar soluciones claras. finalmente las tecnologías vividas desde el paciente, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el ingeniero con sus particularidades, en resumen…. BRUTAL

Promover el abordaje biopsicosocial: En este handfun hemos querido dar importancia a los pacientes como elemento clave de nuestro trabajo, ellos nos han instruido sobre sus experiencias y vivencias delante de la lesión y la rehabilitación, nos han explicado cómo han conseguido superar obstáculos y sobretodo nos han dado lecciones de superación y sentido común. En fin nos han mostrado que la humanidad sigue estando por encima de la ciencia.

Generar Cantera: Muchos de los ponentes que este año han hablado era su primera vez ante público, han preparado sus charlas con mucho esmero y sus powerpoint los han hecho en inglés. Han controlado sus tiempos de presentación y han defendido su trabajo. Los contenidos eran buenos y la energía que han puesto en ello era mucho mejor. Nosotros queríamos un evento que generase gente dispuesta a hablar y lo hemos conseguido. Ternemos cantera y muy buena.

Conciliación Familiar:Si bien no hubo muchos peques y familiares algunos si vineiron en algún momento. Pusimos en práctica el programa social dedicado a los pequeños de la familia, con monitores que se llevaron a algunos niños a la granja a pasar la tarde, se lo pasaron en grande y después pudieron estar con nosotros en las horas de la comida, todo salió según lo previsto. La conciliación en eventos es posible!!!

Pasarlo bien: Cena de bienvenida, discurso inaugural ( proximamente en sus pantallas), copas y concierto rumbero el primer dia, partido de basquet, salir a correr y caminar por el monte, taichi matinal, sesión de músicos, cata de vinos, concierto de blues el segundo día, y jam session de madrugada, … No faltó de nada. En fin un placer..

Ahora pués con la fatiga resultante de la tensión acumulada, los organizadores vamos a tener un descanso, pero nos volveremos a ver, HandFun14 nos va a reservar nuevas sorpresas.

La mano extrínseca un desafio funcional

Muchas de las patologías neurológicas que afectan la mano acaban provocando un desequilibrio en el sistema muscular y por tanto en la función y la posición de la mano.

Una de las posturas más características de la mano neurológica es la que llamamos la mano extrínseca, En ella vemos una predominancia de la musculatura que está fuera de la mano, la extrínseca mientras que la musculatura intrínseca no consigue desarrollar correctamente su función.

La mano extrínseca se va a caracterizar por la extensión o hiperextensión de las metacarpofalangicas mientras que las interfalángicas se hallan en Flexión. Esta posición es claramente afuncional ya que no nos permite abrir la mano para poder Abordar los objetos con normalidad. Puede ser de origen periférico o central.

Efectivamente cuando los extensores extrínseco intentan abrir la mano para abordar el objeto lo que nos encontramos es una extensión de la metacarpofalangica pero no de las interfalángicas que quedan flexionadas. De la misma manera el pulgar en vez de desplazarse hacia delante para hacer la oposición lo que hace es ir hacia atrás generando una mano completamente plana.

El siguiente problema que el paciente deberá resolver va ser la colocación del pulgar. Éste en vez de hallarse en antepulsión se encontrará completamente en retropulsión, Por tanto para colocar el objeto en la primera comisura el paciente Barry quería hacer una pronación para poder abordar el objeto entre el pulgar y los dedos largos.

pronación para primera comisura

Mientras el objeto sea pesado o se halle estable en la mesa podrá sujetarlo, pero en el momento en que este objeto sea más lijero o no esté sujeto en su base la prensión será difícil ver imposible.

Esto va a suceder tanto en presa digitoplamar como en prensión de embergadura

Una vez el paciente ha conseguido colocar el objeto en el sitio correcto en su mano (si es que lo ha conseguido) el siguiente problema va ser resolver la sujeción, En caso de una musculatura intrínseca afuncional lo que va suceder es que la flexión de los dedos en vez de organizarse desde la base hacia distal va a organizarse a inversa, Primero se van a cerrar las articulaciones más distales para finalmente cerrar las articulaciones más proximal, Esto provoca que el paciente en vez de conseguir adaptar su mano al objeto va a empujarlo con sus dedos, En muchos casos la única opción que le queda el paciente es ayudarse con la otra mano para adaptar el objeto a la mano antes de aplicar la sujeción activa a través de sus flexores.

Esta claro que esta estrategia va ser útil para algunas funciones determinadas principalmente las pesas digitopalmares en las cuales vamos a sujetar un objeto con fuerza para poder realizar algún movimiento con él. Contrariamente, estos movimientos no nos van a ser nada útiles para trabajos de manipulación en los cuales debemos mover un objeto dentro de nuestra mano. Con este tipo de presa la pulpa no es capaz de manipular ya que el movimiento será gestionado exclusivamente a través de la musculatura que extrínseca y la presa digitopalmar

Uno de los problemas principales que vienen asociados con este tipo de mano extrínseca va ser la facilidad con que va a generar rigidez en las articulaciones de la mano. Efectivamente la articulación metacarpofalángica tiene siempre tendencia a quedar rígida en extensión mientras que la interfalángicas tienen tendencia a quedar rígidas en flexión. En este caso nos vamos a encontrar solo con la dificultad de mover la mano normalmente por falta de músculos sino que encima nos vamos a encontrar que parte de los movimientos de la mano están bloqueados por la rigidez estructural que se ha generado.

De la misma manera el pulgar va a tener tendencai a generar rigidez en cierre de la primera comisura debido a la retracción del músculo adductor.

Cualquier rehabilitación de la mano neurológica que no tenga en cuenta éstos conceptos se va a encontrar o bien con una mano difícil de controlar o bien con una mano rígida. Calquiera de estos escenarios van a complicar extremadamente la rehabilitación y el futuro de la mano.

Reestablecer sistemas que libren la mano facilitando la función intrínsica van a mejorar claramente la función. Por otro lado asegurarse de que la no se establezca una rígidez nos va garantizar un futuro para esa mano y una rehabilitación adecuada.

Entender el dedo en gatillo

El dedo en resorte es un conflicto entre tendón y poleas, su manifestación clínica es que el paciente una vez cerrada la mano es incapaz de abrir alguno de sus dedos por sí solo, porque el tendón se queda encargado con la polea. hasta aquí no hay nada de nuevo, pero una vez entendemos la mecánica normal igual vamos comprender mejor porque se estropea.

Los protagonistas son el tendón, la polea y la vaina sinovial. El tendón es el elemento que transmite la fuerza des del músculo hasta la inserción, para conseguir esto el tendón tiene que desplazarse respecto al tejido que tiene alrededor, a esto le llamamos deslizamiento tendinoso . Las poleas son elementos anatómicos que garantizan que tendón tenga un recorrido regular, de esta manera podríamos considerarlas como elementos estabilizadores del tendón. A medida que tendón se desplaza respecto a esta polea hay una fricción entre los dos elementos, para minimizar esta ficción existe la vaina sinovial que va garantizar que el grado de ficción sea el mínimo posible, facilitando así el deslizamiento del tendón.

Para entender bien esta patología el punto clave es saber que el tendón se nutre en parte a través de la sinovial, De hecho la parte del tendón que está directamente en contacto con la polea, debido a la presión que ese tendón ejerce sobre ella, es una zona completamente avascular. Sólo la parte más posterior está irrigada. Esto es fácil de entender, ya que es imposible que con la presión que el tendón ejerce existan arterias que lo puedan nutrir correctamente en este lugar.

Esta patología la vamos a encontrar en el adulto, debido a mecanismos funcionales y también en el niño de vida mecanismos congénitos nosotros entraremos en el adulto, A este tipo de problema le llamamos patología funcional ya que su aparición depende directamente de la función que haya ejercido el paciente. Las acciones repetitivas o de alta intensidad o con apoyo directo sobre las poleas puede generar un conflicto entre estos dos elementos por irritación de los tejidos. Algunas veces pueden aparecer también conflicto entre el tendón profundo y superficial donde el tendón profundo se engatilla en el quiasma del flexor superficial.

Teniendo en cuenta que tanto el tendón como la polea son zonas hoy estructuras poco va vascularizadas es difícil pensar en que puedan ser capaces de inflamarse, por contra la sinovial que está extremadamente irrigada le es mucho más fácil inflamarse. Esta inflamación lo que va a provocar es una alteración de los elementos nutritivos del tendón y así también de la polea. El resultado de este proceso es que el tendón malnutrido va a aumentar el volumen y hasta se pueden crear nódulos y de la misma manera la polea va aumentar engrosó por fibrosis de la estructura. Una vez sucedido esto está claro que el volumen del tendón normal está aumentado y la luz de el espacio de la polea está disminuido con lo cual con más facilidad van entrar en conflicto y irritar de sobremanera a las sinovial que hay entre ambos.

El tratamiento principal para ese tipo de problema consiste en evitar el mecanismo lesional ya que si este si este mecanismo sigue en activo no hay posibilidad de parar el avance de la patología. Por tanto es importante detectar cuál ha sido el mecanismo desencadenante.

Lo siguiente es detectar en qué parte del recorrido del tendón este resalte va a estar presente, lo siguiente que hay que hacer es evitar el conflicto entre el tendón y la polea que pueda aumentar la sintomatología y perenizar los síntomas. Esto se puede hacer a través de una férula (de las que existen muchos modelos) que limite el movimiento activo del dedo. Hay otras que simplemente protejen la zona donde está el tendón y la polea irritada, el objetivo es evitar contacto sobre ella.

A veces con esto basta para reducir la sintomatología, pero si éste no fuera el caso necesitaríamos otros elementos para poder tratar este problema. En nuestra experiencia se pueden realizar tratamientos sobre las zonas que fibrosadas para intentar reducir su volumen y facilitar el movimiento de las estructuras entre ellas. También se pueden realizar ejercicios que trabajen para mejorar la elasticidad de las estructuras y aumentar el espacio que hay en la polea para facilitar el movimiento del tendón. Estos procedimientos no tienen porque ser especialmente cortos en el tiempo a veces se pueden alargar algunos meses. Esta es la razón por la cual muchos pacientes deciden opciones médicas en vez de tratamiento conservador. Las infiltraciones es una opción que no da mal resultado pero no siempre funciona, También hay que tener en cuenta la posible recidiva alrededor de los seis meses. El tratamiento quirúrgico es un tanto definitivo pero que no está exento de posibles complicaciones sobre todo a nivel cicatricial eso si siempre deben ser hechas por expertos.

Hemos tenido algunos pacientes que sufrían esta patología que a pesar de ello han continuado trabajando y que sufrieron impacto traumático en la zona de dolor y ese irritación acabó generando una mejora clara de los síntomas, esto de explicaría por el fenómeno de la reagudización, pero éstos no son los que mas abundan, y en cualquier caso no es un tratamiento que podamos aconsejar.

A pesar de que los conocimientos actuales nos dan una mejor comprensión del problema, no podemos afirmar que el tratamiento conservador sea de una eficacia real para tratarlo, si bien puede mejorar su sintomatología y algunas veces hacer que las molestias desaparezcan y que mejore la función del paciente.

Esperamos en un futuro poder aportar nuevos conocimientos que permitan mejorar nuestro tratamiento.

Un paseo de un terapeuta de mano por la neurología

La extremidad superior del ser humano es una extremidad que trabaja en suspensión sujeta en el tórax a través de sus músculos y de la articulación esternoclavicular. Esta liberación de la extremidad superior en el espacio y sin la necesidad de ser locomotriz, hace que en el transcurso de la evolución no haya tenido ninguna necesidad de especializarse para una tarea específica, es una extremidad multitarea. Nuestra mano es nuestra profesión, nuestras actividades domésticas, nuestras relaciones sociales, nuestras aficiones, los deportes, nuestra expresión, ….
En la extremidad inferior, al funcionar en apoyo la fuerza de la gravedad juega en ella un papel más bien compresivo derivado de su trabajo en cadena cinética cerrada. En la extremidad superior por el contrario, esta fuerza va a jugar un papel distinto según sea la posición de la extremidad en el espacio en el transcurso de la función.

Para conseguir optimizar el gesto será necesario una función integral. De un lado un sistema de gestión del movimiento sensible, rápido y eficaz. Por otro lado un sistema de estabilización competente para poder generar el gesto, con la fuerza, la velocidad y la precisión adecuadas sin que esto conlleve una alteración en el control.

El sistema estará constituido por el componente osteo-articular y el músculotendinoso . El primero, en esta extremidad en suspensión, se centra, excepto en la articulación humerocubital, en una estabilidad principalmente ligamentosa ya que las articulaciones carecen de una congruencia marcada. La inestabilidad intrínseca debido a la forma de los elementos, hace que el componente musculotendinoso de la extremidad superior juegue un papel primordial para el equilibrio y control del movimiento.

Cómo funciona el sistema musculotendinoso? La estabilidad y el movimiento activo forman parte de un todo. La co-contracción de todos los músculos de manera simultánea genera la estabilidad mientras que las oscilaciones en la tensión muscular de cada músculo van a generar el movimiento en la dirección deseada y con la forma determinada por el cerebro. Buscando el objetivo inequívoco de la acción, este sistema exquisito de trabajo va a realizarse en todas y cada una de las articulaciones de la extremidad y en cualquier punto del espacio.

Se podrían sugerir diferentes lenguajes con que podría hablar una mano. Con nombres de músculos, con movimientos, con acciones, o con localizaciones en el espacio, … Probablemente todas ellas. Por eso poder hablar cada uno de estos idiomas puede permitirnos llegar a todos los matices de la función de la mano. Eso es lo que hace el terapeuta de la mano.

Con una extremidad superior íntegra conseguiremos realizar movimientos exquisitos que nos permitirá ejercer prensiones, desplazamiento de objetos, manipulaciones finas, trabajo con apoyo, y un sinfín de gestos funcionales a cada cual más complejo. La persona que sufre alguna disfunción del sistema nervioso automáticamente va a sufrir una alteración en este sistema desorganizando completamente el equilibrio de todas las estructuras estabilizadoras. Las activas inicialmente, para acabar deformando las pasivas. El resultado final es el déficit funcional.

La espasticidad y la rigidez generará un exceso de tensión en permanencia sobre las articulaciones provocando unas tensiones excesivas y desiguales. Esta tensión permanente es capaz de deformar las estructuras sometidas a fuerzas permanentes que no son capaces de absorber.

La hipotonía va a generar defecto de compresión articular y por tanto dificultad en la estabilización y el movimiento. Este punto va a tener especial evidencia en la extremidad superior ya que genera subluxaciones en permanencia.

La parálisis va a generar a parte de alteraciones de la estabilidad, también déficit de recorrido articular , muscular y tendinoso. Mantener esta situación en el tiempo implica la reducción de el arco de movimiento activo que acaba generando rigidez en las direcciones de los movimientos que el paciente no es capaz de realizar. De esta manera el paciente afectado por este tipo de alteración va a sufrir retracciones ligamentosas y musculares que van a dificultar el proceso de la recuperación.

La distonía se manifiesta con dificultad en controlar el movimiento en el transcurso de la función. Demasiadas articulaciones para controlar simultáneamente en distintos puntos del espacio.
La patología desencadenante y la zona de la lesión va a determinar el tipo de alteración que puede aparecer. Pero sea cual sea el motivo por el que aparece la lesión, siempre va a repercutir sobre el equilibrio tisular y biológico de la extremidad provocando retracciones, elongaciones, deformidades, dificultad del control del movimiento, fatiga, claudicación y hasta incapacidad para la función.

Los abordajes para el tratamiento de estas manos son amplios y controvertidos, pero una integración de todos ellos, permitiría encontrar una línea media, o, al menos, los puntos más cercanos entre ellos. La presencia del Terapeuta de la Mano en el abordaje de la mano dentro del equipo de neurología puede jugar un papel clave para recuperar funcionalidad en la extremidad superior. El tratamiento conservador de la mano, el tratamiento funcional, y el abordaje posquirúrgico serian algunos de los campos dónde la intervención del especialista en mano seria determinante.

En HandFun 2013 vamos a hablar de ello: http://www.handfunmeeting.com

Una isla de felicidad en tiempos oscuros

Hace 2 días tuve la suerte de estar en la ceremonia de graduación de la primera promoción de graduados en fisioterapia de la Universidad Gimbernat dónde imparto clase desde hace 10 años. Esta ceremonia se repite cada año de manera ininterrumpida desde hace 25 años que es los que lleva dicha universidad. Otras ceremonias anteriores despertaron en mi satisfacción pero ninguna tanto como la última, y quiero hacer una reflexión del porque.

Es la primera promoción de alumnos graduados en fisioterapia. Un objetivo necesario para nuestra profesión y que con este logro la fisioterapia ha hecho un paso de gigante. A parte de la situación académica es verdad que este cambio en los planos de estudio ha supuesto mucho esfuerzos extra por parte del profesorado, las universidades pero sobretodo por parte de los alumnos. Más horas, más esfuerzo en tiempo de trabajo, más esfuerzo económico por parte de las familias, dificultad en compaginar estudio y trabajo, … Pero todo ese esfuerzo ha valido la pena.

Como profesor he podido disfrutar de unos alumnos más maduros, más profesionales y apasionados por la fisioterapia, les he visto esforzarse y acercarse mucho a los conocimientos necesarios para poder ejercer la profesión. En algunos momentos hasta me he sentido compañero de trabajo.

Al llegar a la graduación me encontré con la sala llenísima de gente. decenas de estudiantes vestidos de gala, con una sonrisa exultante y con cara de satisfacción. Desprendían alegría durante los discursos, se emocionaban al subir al estrado tras oír su nombre. Y sobretodo tenían prisa por bajar del escenario después de recoger la banda.

Sus familiares orgullosos les esperaban debajo de la escalera para poder tomar una instantánea de ese momento único y que representaba la culminación de un proyecto. En sus ojos se reflejaba la felicidad de ver a sus hijos, hermanos, parejas, compañeros, … con el título entre las manos.

Esta promoción más preparada y más exigente, ya no son los mismos que antes. Ahora ellos ya saben que el dinero hay que ganarlo y vienen dispuestos a luchar para hacerse un espacio, en la profesión y el mundo. Algunos de ellos hablaban de los planes de emigrar, de el salto al vacío, pero no tenían cara de miedo, transmitían seguridad y mucha fuerza.

La sensación que tuve fue de tener delante mio un ejercito de fisioterapeutas, con mentalidad de colectivo, dispuestos a luchar para dignificar a la profesión, … Fue hermoso.

A todos ellos les dedico este post. Así como a todos los nuevos graduados de todas las universidades. En los momentos que corren, poder vivir un momento de tanta felicidad colectiva ha sido para mi, sin duda, como un oasis en medio del desierto

Estamos de Celebración en «la semana de la terapia de mano» AETEMA presenta el año 10

Siguiendo los pasos de mis compañeros Raquel Cantero y Carlos Castaño quiero aprovechar la semana de la terapia de mano que promueve la Asociación Americana de terapia de mano reinicio una nueva temporada de posts en elterapeutadelamano.

Después de unos meses muy atareados nos acercamos ya al final del curso académico y es hora de hacer balance. Después de unos años en que la Asociación Española de Terapeutas de Mano ha trabajado fuerte este año ha sido repleto de pequeños logros para la terapia de mano Española. Son pequeños logros que estan marcando un punto de inflexión importante para el desarrollo de este ámbito profesional de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.

1.- Hemos conseguido organizar el primer HandFun meeting que ha marcado el principio de una manera diferente de organizar eventos científicos basados en el intercambio. Ha sido un encuentro de profesionales de la rehabilitación que ha conseguido dinamizar la terapia de la mano en la red y en los colectivos profesinales que no nos conocian.

2.- Nuestra Presidenta Raquel Cantero ha conseguido su título de Dra. Abanderando la calidad científica del experto en terapia de mano.

3.- Hemos conseguido con el equipo del servicio de investigación Universitaria en Fisioterapia de la Escuela Gimbernat publicar el primer articulo escrito por un Español en una revista internacional de reconocido prestigio dentro del campo de la terapia de mano.

4.- Se han iniciado 2 cursos de terapia de mano en Madrid y en Barcelona dónde se integran fisios y TO en un esfuerzo compartido de integrar ambas profesiones dentro del equipo multidisciplinar de terapia de la mano.

5.- Se ha concluido la primera convocatoria para poder ser reconocido como terapeuta de mano a través de AETEMA. El tribunal provisional que la junta de AETEMA propuso se ha constituido fomrando parte de él cirujanos de reconocido renombre. Ellos van a valorar los dosiers presentados por los candidatos y en el caso de ser aprovados vamos a tener los primeros terapeutas de mano de España reconocidos por AETEMA.

6.- AETEMA ha pasado a formar parte de la federación Internacional cerrando así el proceso de integración de España dentro del mapa mundial de esta especialidad.

7.- Se ha organizado el 3er congreso conjunto con la SECMA con un programa científico de muy buen nivel y apuntando maneras. Está claro que en una epoca como esta conseguir un congreso así es un logro. Felicidades comité organizador!!!

8.- Miembros de AETEMA han pasado a formar parte activa dentro de las actividades de la Federación Europea ayudando a la federación a desarrollar su vocalia 2.0

9.- Se ha consolidado AETEMA con nuevos miembros activos que están generando nuevos enfoques y dinamismo en la asociación y en el ámbito sanitario Español.

10.- Tenemos cada vez más terapeutas de mano Españoles trabajando por el mundo y que forman parte de esa cantera que garantizará una larga vida a la terapia de la mano Española!!!

Por todo ello estamos de enhorabuena!!!

Porque formarse en Terapia de Mano?

Qué es la terapia de mano?:

La Terapia de Mano es una ámbito de trabajo específico para fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poco conocida en nuestro país pero muy desarrollada en otras partes del mundo. Su ámbito de trabajo es muy grande y con una población diana muy ámplia. Como expertos se puede intevenir en patologias de diferentes campos y la proyección profesional en el futuro es prometedora ya que hay mucha necesidad social pero hay pocos profesionales que lo practiquen.

¿Porque crear un campo de expertos en este ámbito?

La mano representa la función del individuo, quién es, de que trabaja, cuáles son sus aficiones, cuáles son sus necesidades domésticas, su estética, su expresión. Actualmente, la falta de conocimientos en esta especialidad en España y la difiultad en desarrollar un trabajo multidiscipinar impide el normal desarrollo de este ámbito de trabajo. Esto genera secuelas en los pacientes lesionados de mano afectando directamente a su función y autonomía. El paciente siempre va a exigir un resultado óptimo para poder reincorporarse a sus actividades normales. En el caso de la mano la funcionalidad tiene un elevado nivel de exigencia y una pequeña mejora puede significar una función de mejor calidad, por eso un mejor conocimiento del tratameiento de las manos puede ser de mucha utilidad.

¿Qué característica tiene la terapia de mano, cuál es su interés?

A diferencia de otros campos de la rehabilitación, la terapia de mano es una especialidad centrada en la clínica y no en una técnica específica. Sus características hacen de ella un ámbito de trabajo clínico muy completo ya que la población diana es amplia: patología traumática, funcional, reumática, también patología degenerativa, neurológica, pediátrica, hasta complicaciones dolorosas. Todo ello te da la posibilidad de aprender sobre el abordaje terapéutico en diferentes ámbitos.

Bases teóricas: Su exigencia para conseguir un buen resultado implica unos conocimientos de marco teórico muy desarrollados: cómo gestionar la rigidez, regeneración tisular, ergonomía de la función, anatomía y fisiología, procesos degenerativos y lesiones progresivas …

La caja de herramientas del terapeuta de mano, lejos de centrarse en una sola técnica, requiere muchas herramientas distintas. A parte de unos amplios conocimientos de anatomía y fisiología, conocimientos de educación para la salud, consejos ergonómicos, modelaje cicatricial, técnicas de movilización precoz e inmediata, ferulaje, terapia manual, punción seca, terapia articular, control motor, economía gestual, rehabilitación de la sensibilidad…

Intentando promover este campo, desde el “Centro de Fisioterapia Punsola” y la “Universidad Gimbernat” hemos querido dar un empujón a esta disciplina y crear un curso con médicos, cirujanos, biólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas para dar a conocer este ámbito de trabajo tan peculiar desde un punto de vista multidisciplinar.

Aqui tenies la info completa con el link de programa:
http://www.fisioterapia-punsola.com/es/noticias/11/Porque-formarse-en-Terapia-de-Mano?

Aqui teneis el link de la web de la un Universidad para más info administrativa:
http://fisioterapiasc.eug.es/es/estudios/cursos/curso-de-actualizacion-en-terapia-de-mano-nuevo-curso

Rehabilitación somatosensorial parte 4: Las evidencias

En el compás de espera para decidir a acabar al formación en Rehabilitación somatosensorial empecé a hablar de esto en España con compañeros y conocidos. Uno de ellos fue Rafa Torres quien como presidente de la SEFID se interesó por el tema y con quien finalmente decidimos preparar unas Jornadas con AETEMA y la SEFID de dolor neuropático para compartir conocimientos y dar a conocer este tipo de patologia entre los fisioterapeutar. Estas jrnadas tubieron lugar en la Universidad Gimbernat.

Para dichas jornadas tuve que preparar dos ponencias: una sobre evaluación del dolor neuropático y otra para presentar en “sociedad” la rehabilitación somatosensorial. Me propuse estudiar a fondo este procedimiento con el fin de facilitar la comprensión de este proceder y por otro lado poder dar la talla mostrando este tratamiento con unos fundamentos claros y concisos. No fue una tarea fácil ya que habia una gran cantidad de literatura escrita sobre el tema. Entre todos conseguimos unas fantásticas jornadas dónde se pudo escenificar los fundamentos y los múltiples abordajes para tratar estas complicaciones dolorosas. Personalmente para mi fué un éxito poder compartir palestra con unos monstruos como Jordi Serra, Joaquim Casañas, Rafa Torres, Xavier Navarro, Èlia Gonzalez, … y desde luego aprendí un montón.

Con Rafa, Carlos y Arturo de la SEFID descubrí cual era la literatura más actualizada referente al tratamiento del dolor y las nuevas tendencias en rehabilitación. Especialmente me fascinó Lorimer Moseley a quien empecé a leer con esmero y emoción.

Descubrí que era este autor uno de los principales exponentes mundiales sobre el abordaje del dolor  y para mi orgullo profesional era un fisio!!!, un profesional de la rehabilitación y no un médico. Analizando sus trabajos descubrí que sus estudios se centraban en el SDRC tipo 1 y que por tanto no era el mismo paciente diana para quien iba dirigido el tratamiento de rehabilitación somatosensorial. Este último se dirigía más a los pacientes dónde la lesion nerviosa era detectada y por tanto eran neuralgias y SDRC tipo 2. Significava que en el ámbito del tratamiento del dolor, a parte de los tratmientos médicos, las lesiones que afectaban al Sistema nervioso especialmente al periférico y que tenían la capacidad de generar disfunciones del sistema somatosensorial: hipoestesias, alodinias, neuralgias, … no tenian un abordaje claro con otras técnicas de reeducación. Observando esto me permitió tomar conciencia de la importancia que el abordaje de la rehabilitación somatosensorial podía tener.Estaba ofreciendo una opción de tratamiento para esos doloroes que no disponian de técnicas claras de abordaje terapéutico.

Los dolores neuropáticos podían llegar a afectar al 6% de la población, y de ellos según las estadísticas del centro de rehabilitación somatosensorial, los SDRC tipo 2 representaban un 98% de ellos. La población diana para la rehabilitación somatosensrial era muy amplia.

Con los tratamientos descritos por Lorimer Moseley y el NOI group juntamente con los tratamientos de somatosensorial descritos por Claude Spicher conseguíamos cubrir un abanico de pacientes con dolor que hasta entonces no podíamos abordar: los dolores neuropáticos y los Síndromes de dolor regional complejo tipo 1 y 2.

Mientras tanto, En mi práctica clínica iba aplicando la metodología y empezaba a tener resultados más buenos con pacientes que me habían sido derivados por otros problemas.  En ellos, después de evaluar, detectábamos la presencia de lesión nerviosa y de dolor neuropático. Recuerdo especialmente 3 de ellos en los que conseguimos a través de la rehabilitación somatosensorial desbloquear los tratamientos posquirúrgicos en los que el dolor había sido responsable de toda la discapacidad funcional. En uno de estos csos recuerdo que el paciente después de casi  2 años de tratamiento infructuoso en otors centros, la rehabilitación somatosensorial me permitió neutralizar los dolores en 2 meses y permitiendo que el paciente pasara de un 80% de disfunción medida con el DASH a practicamente un 20%. EL paciente pasó de tener una alodinia en la que le molestava hasta el soplar la piel, a tener una piel hipoestésica sin ningún tipo de dolor.

Con mucho ánimo y ya estrenado en la metodologia en Septiembre del 201 inaguramos un nuevo servicio en nuestra clínica: La Unidad de dolor neuropático dónde se abordaban aspectos de imagineria motora gradual y de rehabiltación somatosensorial: http://www.fisioterapia-punsola.com/es/servicios/8/Dolor-neuropático/presentacion

Era un nueva apuesta clara a la progresión de las profesiones de la rehabilitación. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales podíamos aportar a los tratamientos del dolor y mejorar el estado de salud de muchos pacientes que sufrían dolor crónico!!! Debíamos dar acceso a la población a estas metodología.

Entretanto descubrí las redes, con Carlos Castaño como lazarillo: los Bloggs, FSR, HandFun, Algo grande se avecina, … La profesión se despertaba, sedienta de conocimiento y de accesibilidad a la información. Yo con esta formación en rehabilitación somatosensorial podia aportar cosas útiles para mi profesión: la fisioterapia.

Cada vez más gente me pedía información sobre esta metodología, qué podía hacer yo? Quería compartirlo pero con rigor y conocimiento de causa y por eso me plantee acabar esta formación y pedir permiso al autor para poder impartir algún curso en España. Con este afán fui a hacer el tercer y último curso de Rehabilitación somatosensorial.

Esta vez el título del módulo era la relación terapéutica y las complicaciones dolorosas. Un curso que se planteaba con más evidencias científicas y herramientas para gestionar mejor la relación del terapeuta con pacientes aquejados de dolor.

El curso arrancó con un psicoterapeuta que forma parte del equipo de Friburgo: Frédéric Soum. Juntamente con Claude nos presentó la importancia de la relación del terapeuta con el paciente. Nos dijo que el paciente con dolor era “la emoción” que etimológicamente significa movimiento, impúlso afectada por ese dolor. Nos hizo fijarnos que el dolor crea distancia entre el paciente y su entorno y que ese dolor era centrípeto y genera incomprensión. Vimos cómo elterapeuta no está exento de esa relación y que ese dolor y su vivencia acaba sedimentando en el terapeuta, quien ya no podia vivir con indiferencia la realidad del paciente. Mientras nos hablaba de las diferentes maneras de comportarse el apciente nos abrió los ojos a que cualquier persona que tenga un door crónico de más de 60 puntos en la escala de Mc Gill es sisceptible de sufrir alteraciones psicológicas, y que evidentemente el terapeuta que trabajase con ellos debia ser capaz de gestionar esta relación: El objetivo final era poder abordar al paciente para que mejorara y por tanto evitar cualquier factor desequilibrante para el tratamiento.

Cuánta razón!!! La importancia no era qué tipo de alteración padecía el paciente si no cómo ésta podía influenciar sobre el tratamiento y por tanto como podía llegar a bloquear el abordaje terapéutico. Con razón el centro de Rehabilitación somatosensorial disponían de un asesoramiento regular en este ámbito.
Me vinieron a la memoria esos pacientes que me explicaban cada día síntomas diferentes, esos que mostraban inseguridad, esos que eran resistentes a las propuestas no conocidas, a esos que parecían no querer curarse, qué fácil era afirmar que «tenian un perfil psicológico» cuando la realidad era que me ponian delante mis propias limitaciones en su abordaje….. Cómo no me había dado cuenta antes de que eso formaba parte de la fisioterapia.

Que bien hizo mi exalumno José Miguel Aguililla que ya mientras era estudiante de montar un blog de abordaje biopsicosocial!!! el si que comprendió rápido lo que era la fisioterapia. Mi responsabilidad como fisio pasaba por asegurar que mi paciente fuere cual fuere su perfil pudiera beneficiarse del tratamiento hasta el final. Mi misión era impedir que, determinados perfiles de pacientes quedaran abandonados a la suerte de su estado emocional por el sólo hecho de ser pacientes con dolor crónico. En este enfoque no cabían egos se exigía humildad, perseverancia y mucha mano izquierda. Era una vuelta de 180 grados en mi conciencia como profesional: el protagonista el paciente y el fisio el vehículo de la recuperación, y las circunstancias sólo circunstancias!!! Que gran descubrimiento y que shock.

La segunda parte del curso era sobre complicaciones en los tratamientos, y os podeis imaginar que en el ámbito del dolor crónico encontrábamos las mayores complicaciones dónde las haya. Una mejora en la estrategia del tratamiento y una mejor comprensión en la clínica era la clave para no embarrancar en el intento: Cómo comunicar con el paciente, cómo comunicar con el equipo tratante, como evaluar y objetivar: medir, medir y seguir midiendo, era la única garantía del éxito. No dejar el tratamiento a la intuición si no a la certeza y al razonamiento clínico. De esta manera podiamos mostrar nuestras dificultades y Claude nos iva solucionando las dudas sobre nuestros propios errores. En este curso cada pregunta generava una respuesta y una evidencia que ellos ya habian tenido en cuenta, medido y demostrado. Fué fantástico, sabéis porque?

Porque La rehabilitación somatosensorial consiguió evidenciar que:

1.- Entendí porque a un terapeuta de mano le era imprescindible la rehabilitación somatosensorial ya que practicamente 1/4 parte de las lesiones sucedian en el departamento braquial. Pero a la vez era una herramienta de gran utilidad para tratar el resto del cuerpo, de hecho el sistema somatosensorial es uno. Aqui teneis als estadísticas de las 1528 hipostésias tratadas durante 5 años por el equipo de Friburgo y su distribución por departamentos cutáneos

Trigeminal	46
Occipital	35
Cervical	30
Braquial	334
Dorsointercostal	79
Lumboabdominal	48
Lumbofemoral	54
Crural	151
Férmoropopliti	679
sacro	72

2.- Gran parte de los dolores neuropáticos estában relacionados con una lesión del sistema nervioso y eran reales, según las estadísticas de Friburgo representaban un 98% por tanto a pesar de que por encima de C1 tengamos el descodificador, en el hardware teniamos la puerta de entrada al tratamiento.

3.- Simultáneamente con las neuralgias, otros síntomas podian aparecer que indivcaban lesión axonal. Entre ellas las hipostesias y alodinias. Al tratar la alodinia SIEMPRE debajo de ella encontramos la hipostesia. Esto sugeria al autor la hipótesis que el dolor neuropático pudiera tener relación con las fibras A beta sensitivas y no sólo con los nociceptores.

4.- En sus publicaciones mostraban que tratando la hipostesia y mejorando la sensibilidad el dolor neuropático reducia.

5.- que para que un paciente mejore al menos al 50% basta con tratar a 1,5 pacientes NNT (mientras que con medicación estamos alrededor de 3,8 con neurontin, 3,3 con lyrica, 2,6 con oxintin).

Una vez concluida la formación le comenté a Claude que en España había mucha gente que quería más información sobre la metodología de trabajo, ya que suscitaba mucho interés en el abrordaje del dolor crónico. La imposibilidad que él pudiera venir en un futuro cercano me llevó a preguntarle si tenia inconveniente en que hiciera difusión del método a lo que él no puso ninguna objeción. Así pues aquí me tenéis, escribiendo mis experiencias en estos posts en el blog de elterapeutademano.wordpress.com Y evidentemente, poniéndome a vuestra disposición para si alguno de los lectores de este blog quiere información adicional: no dudéis en contactarme a vicens@fisioterapia-punsola.com.

adjunto una web dónde podeis obtener alguno de sus artículos:

http://www.somato-rehab.com/scientific-studies/