Uso de ferulage en espasticidad: rompiendo mitos

La espasticidad es uno de, los efectos más visibles de las lesiones neurológicas y una de las piedras angulares de la argumentación del tratamiento en neurología. Efectivamente en estas afectaciones existe una pérdida de link entre el software y el hardware del paciente que genera entre otras cosas una pérdida de control sobre el tono muscular. Por este motivo muchas de las técnicas de neurología van dirigidas a intentar gestionar mejor el control del músculo y por tanto a reprogramar.

En este proceso pero debemos tener en cuenta un factor a veces olvidado en neurología que es: Que sucede con el Hardware?

Todos sabemos que una postura mantenida en el tiempo es capaz de modificar estructuras mantenidas en tensión en posición alargada y a acortar estructuras que se encuentran en posición acortada. En este punto nos referimos a las estructuras de naturaleza fibrosa y con un porcentaje elevadísimo de tejido de colágeno.

De esta manera sin ser especialmente conscientes de ello el resultado es que dónde inicialmente tenemos un paciente espástico al cabo del tiempo pasamos a tener un paciente espástico rígido. Este nuevo componente mecánico en el aparato locomotor del paciente va a ser una de las dificultades principales a la hora de poder luchar contra la progresión de la deformidad: un caballo de batalla Neuro-musculo-esquelético en casa del neurológico.

En las sesiones de rehabilitación neurológica se tiene especialmente en cuenta el trabajo del control de la espasticidad, pero a menudo la constatación que la pérdida del foco de atención en la mano pléjica por parte del paciente o otros factores externos generan nuevamente el aumento del patrón espástico que justo habíamos trabajado, acaba generando frustración tanto en el profesional como en el paciente.

Lo ideal seria disponer de alguna herramienta que permitiera dar continuidad al trabajo del fisioterapeuta manteniendo y mejorando aun más la abertura de la mano en acabar la sesión: vease el típico comentario de el/la paciente de “tu lo que tendrías que hacer es venir a vivir conmigo para aguantarme la mano abierta” ( todos lo hemos oído alguna vez)

El uso de ferulaje en pacientes espásticos es un gran clásico como indicación pero todos sabemos que tiene muchas dificultades a la hora de aplicar:

Que férulas tenemos disponibles en el mercado? Principalmente las férulas que encontramos en el comercio para poder aplicar son las férulas que mallamadas férulas de reposo. Un punto divertido y casi chistoso es que en las publicidades de las ortopedias sobre esta férula siempre sale la férula puesta en una mano sana de un chico que está buenísimo a pecho descubierto ( no alcanzo a entender el interés clínico de dicha publicidad). NO hay más que poner en google férula mano espástica y ya veréis…

Aqui vamos a nombrar el porqué NO DEBEMOS INDICAR este tipo de ferulaje:

1.- Es absurdo tirar de todas las articulaciones a la vez.

NO todas las mano espásticas son iguales, pero si que un patrón muy común es mano cerrada, pulgar incluido y muñeca en flexión

Esta seria la posición, pero quien es el músculo responsable de dicha postura? debemos hacer una evaluación clara para saber quien nos pereniza esta posición y sus variaciones.

De la musculatura del antebrazo aunque los flexores de muñeca a menudo estan involucrados, el gran clásico son los flexores de los dedos y pulgar, a veces superficial y a veces profundo o ambos. Teniendo en cuenta que es una musculatura poliarticular, en su tratamiento en dirección al recorrido externo, no es necesario tirar de todas las articulaciones a la vez ya que las articulaciones mayores generan más recorrido muscular i tendinoso. Por esa razón no es imprescindible conseguir una extensión de los dedos para tirar de los flexores. Si conseguimos una extensión relativa de los dedos ya se consigue una puesta en tensión y al llevar la muñeca hacia la extensión se ejerce el plus de tensión necesario para conseguir el modelaje de los tejidos.

Visto así ya sabemos la razón por la que usan dicho maniquí guapo,  es más que obvia…. es la única manera que la férula quede bien. Habéis intentado alguna vez poner esta férula a un espástico? ES IMPOSSIBLE: primero hay que tener la mano abierta,…. segundo hay que mantenerla abierta mientras se coloca la férula…???!!! (como lo hago con dos manos), …. finalmente tengo que atar los velcros ( os imagináis la presión que tienen que hacer estos velcros en el dorso de la muñeca para conseguir vencer la fuerza de la espasticidad?…. Resultado? las férulas NO SE USAN.

Conclusión: Necesitamos una férula adaptada y personalizada

2.-Existe un gran mito entre las férulas y la mano espástica y es que si se genera una presión en la palma de la mano lo que hacemos es favorecer la espasticidad. Esto es cierto pero NO significa que no podamos tocar la palma de l mano (todos lo hacemos en el transcurso de nuestros tratamientos), SIGNIFICA que NO se puede hacer una presión PUNTUAL en la palma de la mano.

Conclusión: necesitamos una férula moldeada a la forma del paciente y que distribuya proporcionalmente las presiones

3.- Un factor a tener especialmente en cuenta en la espasticidad es que no debemos conciberla como una cosa estática si no que es oscilante en intensidad, por tanto si colocamos cualquier aparato para trabajar contra la espasticidad NO debería ser rígido si no relativamente flexible pero fuerte a la vez. Por esta razón una férula rígida no es capaz de adaptarse a las oscilaciones de la espasticidad.

Conclusión: Necesitamos una férula regulable en intensidad, fuerte pero relativamente elástica.

El tipo de ferulaje que cumple todas las necesidades aquí citadas No seria una férula estática como la mostrada más arriba si no un modelo dinaestático-progresivo:

Dinaestático porque se usa un material que tiene estas características como el acero que es muy resistente, relativamente elástico y por tanto permite el efecto muelle pero que al final del recorrido es capaz de mantener una posición estática

Progresivo porque dipone de un sistema de cierre capaz de cerrarse en distintas tensiones y por tanto regulable en tensión.

Para realizarlo usamos diferentes piezas que irán unidas a un perfil metálico adaptado al perfil de la mano, pero que no ejerza ninguna presión sobre ella: la presa, la contrapresa y el cierre:

La presa de termoplástico adaptada en una extensión relativa de las interfalángicas y semiflexión de metacarpofalángicas con pulgar en oposición.

La contrpresa en el dorso de la muñeca que será el punto de mayor presión realizado en cuero que nos permite gestionar perfectamente la presión.

 EL cierre se realizará en velcro en la parte más proximal.

Con esta férula diseñada por el fisioterapeuta francés Dominique Thomas y modificad posteriormente obtenemos una férula que cumple las necesidades que requiere una mano espástica.

Para concluir este post citar que con los conocimientos actuales, se puede ferular una mano espástica evitando las dificultades clásicas. No debemos olvidar que al igual que nuestros pacientes progresan las férulas también deben hacerlo, por tanto no se aplican férulas si no que se realizan tratamientos con férula ( un pequeño inciso pero otro mundo).

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Acerca de elterapeutademano

Fisioterapeuta y terapeuta de mano
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2 respuestas a Uso de ferulage en espasticidad: rompiendo mitos

  1. fisioaso dijo:

    Sinceramente me parece una férula cojonuda. Perdón por la expresión. El tratamiento de la férula es más que necesario en espasticidades muy fuertes (valoradas en escala Ashworth de 4-5 para mi gusto) como tratamiento en posiciones inhibitorias de tono, para devolver la posición de la alineación a la estructura (el hardware) dañada. Además de devolver, por ejemplo, el estado “normal” de los propioceptores, como los husos neuromusculares, y su excitabilidad salte cuando hay un auténtico elongamiento muscular (es decir, cuando hay una hipertonia constante, el músculo se retracta, y los husos musculares perciben como posición normal ésta, a la que cuando hay un elongamiento hacia posición que consideramos nosotros como normal, ellos se excitan dando como respuesta el clonus).
    La aplicación de una férula dentro de la escala Ashworth más baja pierde su sentido, porque estamos inmovimizando la extremidad que precisamente necesita de un trabajo activo para devolver el control motor, no favoreciendo la reestructuración neuronal pero sí la maladaptativa.
    Gracias por compartir éste conocimiento tan válido Vicenç, me parece una entrada de las que hay que guardar. Cuando hagas un curso de ferulaje no dudes que por ahí andaré.

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