Estamos de Celebración en “la semana de la terapia de mano” AETEMA presenta el año 10

Siguiendo los pasos de mis compañeros Raquel Cantero y Carlos Castaño quiero aprovechar la semana de la terapia de mano que promueve la Asociación Americana de terapia de mano reinicio una nueva temporada de posts en elterapeutadelamano.

Después de unos meses muy atareados nos acercamos ya al final del curso académico y es hora de hacer balance. Después de unos años en que la Asociación Española de Terapeutas de Mano ha trabajado fuerte este año ha sido repleto de pequeños logros para la terapia de mano Española. Son pequeños logros que estan marcando un punto de inflexión importante para el desarrollo de este ámbito profesional de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.

1.- Hemos conseguido organizar el primer HandFun meeting que ha marcado el principio de una manera diferente de organizar eventos científicos basados en el intercambio. Ha sido un encuentro de profesionales de la rehabilitación que ha conseguido dinamizar la terapia de la mano en la red y en los colectivos profesinales que no nos conocian.

2.- Nuestra Presidenta Raquel Cantero ha conseguido su título de Dra. Abanderando la calidad científica del experto en terapia de mano.

3.- Hemos conseguido con el equipo del servicio de investigación Universitaria en Fisioterapia de la Escuela Gimbernat publicar el primer articulo escrito por un Español en una revista internacional de reconocido prestigio dentro del campo de la terapia de mano.

4.- Se han iniciado 2 cursos de terapia de mano en Madrid y en Barcelona dónde se integran fisios y TO en un esfuerzo compartido de integrar ambas profesiones dentro del equipo multidisciplinar de terapia de la mano.

5.- Se ha concluido la primera convocatoria para poder ser reconocido como terapeuta de mano a través de AETEMA. El tribunal provisional que la junta de AETEMA propuso se ha constituido fomrando parte de él cirujanos de reconocido renombre. Ellos van a valorar los dosiers presentados por los candidatos y en el caso de ser aprovados vamos a tener los primeros terapeutas de mano de España reconocidos por AETEMA.

6.- AETEMA ha pasado a formar parte de la federación Internacional cerrando así el proceso de integración de España dentro del mapa mundial de esta especialidad.

7.- Se ha organizado el 3er congreso conjunto con la SECMA con un programa científico de muy buen nivel y apuntando maneras. Está claro que en una epoca como esta conseguir un congreso así es un logro. Felicidades comité organizador!!!

8.- Miembros de AETEMA han pasado a formar parte activa dentro de las actividades de la Federación Europea ayudando a la federación a desarrollar su vocalia 2.0

9.- Se ha consolidado AETEMA con nuevos miembros activos que están generando nuevos enfoques y dinamismo en la asociación y en el ámbito sanitario Español.

10.- Tenemos cada vez más terapeutas de mano Españoles trabajando por el mundo y que forman parte de esa cantera que garantizará una larga vida a la terapia de la mano Española!!!

Por todo ello estamos de enhorabuena!!!

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Porque formarse en Terapia de Mano?

Qué es la terapia de mano?:

La Terapia de Mano es una ámbito de trabajo específico para fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales poco conocida en nuestro país pero muy desarrollada en otras partes del mundo. Su ámbito de trabajo es muy grande y con una población diana muy ámplia. Como expertos se puede intevenir en patologias de diferentes campos y la proyección profesional en el futuro es prometedora ya que hay mucha necesidad social pero hay pocos profesionales que lo practiquen.

¿Porque crear un campo de expertos en este ámbito?

La mano representa la función del individuo, quién es, de que trabaja, cuáles son sus aficiones, cuáles son sus necesidades domésticas, su estética, su expresión. Actualmente, la falta de conocimientos en esta especialidad en España y la difiultad en desarrollar un trabajo multidiscipinar impide el normal desarrollo de este ámbito de trabajo. Esto genera secuelas en los pacientes lesionados de mano afectando directamente a su función y autonomía. El paciente siempre va a exigir un resultado óptimo para poder reincorporarse a sus actividades normales. En el caso de la mano la funcionalidad tiene un elevado nivel de exigencia y una pequeña mejora puede significar una función de mejor calidad, por eso un mejor conocimiento del tratameiento de las manos puede ser de mucha utilidad.

¿Qué característica tiene la terapia de mano, cuál es su interés?

A diferencia de otros campos de la rehabilitación, la terapia de mano es una especialidad centrada en la clínica y no en una técnica específica. Sus características hacen de ella un ámbito de trabajo clínico muy completo ya que la población diana es amplia: patología traumática, funcional, reumática, también patología degenerativa, neurológica, pediátrica, hasta complicaciones dolorosas. Todo ello te da la posibilidad de aprender sobre el abordaje terapéutico en diferentes ámbitos.

Bases teóricas: Su exigencia para conseguir un buen resultado implica unos conocimientos de marco teórico muy desarrollados: cómo gestionar la rigidez, regeneración tisular, ergonomía de la función, anatomía y fisiología, procesos degenerativos y lesiones progresivas …

La caja de herramientas del terapeuta de mano, lejos de centrarse en una sola técnica, requiere muchas herramientas distintas. A parte de unos amplios conocimientos de anatomía y fisiología, conocimientos de educación para la salud, consejos ergonómicos, modelaje cicatricial, técnicas de movilización precoz e inmediata, ferulaje, terapia manual, punción seca, terapia articular, control motor, economía gestual, rehabilitación de la sensibilidad…

Intentando promover este campo, desde el “Centro de Fisioterapia Punsola” y la “Universidad Gimbernat” hemos querido dar un empujón a esta disciplina y crear un curso con médicos, cirujanos, biólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas para dar a conocer este ámbito de trabajo tan peculiar desde un punto de vista multidisciplinar.

Aqui tenies la info completa con el link de programa:
http://www.fisioterapia-punsola.com/es/noticias/11/Porque-formarse-en-Terapia-de-Mano?

Aqui teneis el link de la web de la un Universidad para más info administrativa:
http://fisioterapiasc.eug.es/es/estudios/cursos/curso-de-actualizacion-en-terapia-de-mano-nuevo-curso

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Rehabilitación somatosensorial parte 4: Las evidencias

En el compás de espera para decidir a acabar al formación en Rehabilitación somatosensorial empecé a hablar de esto en España con compañeros y conocidos. Uno de ellos fue Rafa Torres quien como presidente de la SEFID se interesó por el tema y con quien finalmente decidimos preparar unas Jornadas con AETEMA y la SEFID de dolor neuropático para compartir conocimientos y dar a conocer este tipo de patologia entre los fisioterapeutar. Estas jrnadas tubieron lugar en la Universidad Gimbernat.

SEFID2aetema

Para dichas jornadas tuve que preparar dos ponencias: una sobre evaluación del dolor neuropático y otra para presentar en “sociedad” la rehabilitación somatosensorial. Me propuse estudiar a fondo este procedimiento con el fin de facilitar la comprensión de este proceder y por otro lado poder dar la talla mostrando este tratamiento con unos fundamentos claros y concisos. No fue una tarea fácil ya que habia una gran cantidad de literatura escrita sobre el tema. Entre todos conseguimos unas fantásticas jornadas dónde se pudo escenificar los fundamentos y los múltiples abordajes para tratar estas complicaciones dolorosas. Personalmente para mi fué un éxito poder compartir palestra con unos monstruos como Jordi Serra, Joaquim Casañas, Rafa Torres, Xavier Navarro, Èlia Gonzalez, … y desde luego aprendí un montón.

Con Rafa, Carlos y Arturo de la SEFID descubrí cual era la literatura más actualizada referente al tratamiento del dolor y las nuevas tendencias en rehabilitación. Especialmente me fascinó Lorimer Moseley a quien empecé a leer con esmero y emoción.

Lorimer

Descubrí que era este autor uno de los principales exponentes mundiales sobre el abordaje del dolor  y para mi orgullo profesional era un fisio!!!, un profesional de la rehabilitación y no un médico. Analizando sus trabajos descubrí que sus estudios se centraban en el SDRC tipo 1 y que por tanto no era el mismo paciente diana para quien iba dirigido el tratamiento de rehabilitación somatosensorial. Este último se dirigía más a los pacientes dónde la lesion nerviosa era detectada y por tanto eran neuralgias y SDRC tipo 2. Significava que en el ámbito del tratamiento del dolor, a parte de los tratmientos médicos, las lesiones que afectaban al Sistema nervioso especialmente al periférico y que tenían la capacidad de generar disfunciones del sistema somatosensorial: hipoestesias, alodinias, neuralgias, … no tenian un abordaje claro con otras técnicas de reeducación. Observando esto me permitió tomar conciencia de la importancia que el abordaje de la rehabilitación somatosensorial podía tener.Estaba ofreciendo una opción de tratamiento para esos doloroes que no disponian de técnicas claras de abordaje terapéutico.

Los dolores neuropáticos podían llegar a afectar al 6% de la población, y de ellos según las estadísticas del centro de rehabilitación somatosensorial, los SDRC tipo 2 representaban un 98% de ellos. La población diana para la rehabilitación somatosensrial era muy amplia.

Con los tratamientos descritos por Lorimer Moseley y el NOI group juntamente con los tratamientos de somatosensorial descritos por Claude Spicher conseguíamos cubrir un abanico de pacientes con dolor que hasta entonces no podíamos abordar: los dolores neuropáticos y los Síndromes de dolor regional complejo tipo 1 y 2.

dolor

Mientras tanto, En mi práctica clínica iba aplicando la metodología y empezaba a tener resultados más buenos con pacientes que me habían sido derivados por otros problemas.  En ellos, después de evaluar, detectábamos la presencia de lesión nerviosa y de dolor neuropático. Recuerdo especialmente 3 de ellos en los que conseguimos a través de la rehabilitación somatosensorial desbloquear los tratamientos posquirúrgicos en los que el dolor había sido responsable de toda la discapacidad funcional. En uno de estos csos recuerdo que el paciente después de casi  2 años de tratamiento infructuoso en otors centros, la rehabilitación somatosensorial me permitió neutralizar los dolores en 2 meses y permitiendo que el paciente pasara de un 80% de disfunción medida con el DASH a practicamente un 20%. EL paciente pasó de tener una alodinia en la que le molestava hasta el soplar la piel, a tener una piel hipoestésica sin ningún tipo de dolor.

Con mucho ánimo y ya estrenado en la metodologia en Septiembre del 201 inaguramos un nuevo servicio en nuestra clínica: La Unidad de dolor neuropático dónde se abordaban aspectos de imagineria motora gradual y de rehabiltación somatosensorial: http://www.fisioterapia-punsola.com/es/servicios/8/Dolor-neuropático/presentacion

Era un nueva apuesta clara a la progresión de las profesiones de la rehabilitación. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales podíamos aportar a los tratamientos del dolor y mejorar el estado de salud de muchos pacientes que sufrían dolor crónico!!! Debíamos dar acceso a la población a estas metodología.

Imagen 1 (2)

Entretanto descubrí las redes, con Carlos Castaño como lazarillo: los Bloggs, FSR, HandFun, Algo grande se avecina, … La profesión se despertaba, sedienta de conocimiento y de accesibilidad a la información. Yo con esta formación en rehabilitación somatosensorial podia aportar cosas útiles para mi profesión: la fisioterapia.

LOGOFSR

Cada vez más gente me pedía información sobre esta metodología, qué podía hacer yo? Quería compartirlo pero con rigor y conocimiento de causa y por eso me plantee acabar esta formación y pedir permiso al autor para poder impartir algún curso en España. Con este afán fui a hacer el tercer y último curso de Rehabilitación somatosensorial.

Esta vez el título del módulo era la relación terapéutica y las complicaciones dolorosas. Un curso que se planteaba con más evidencias científicas y herramientas para gestionar mejor la relación del terapeuta con pacientes aquejados de dolor.

El curso arrancó con un psicoterapeuta que forma parte del equipo de Friburgo: Frédéric Soum. Juntamente con Claude nos presentó la importancia de la relación del terapeuta con el paciente. Nos dijo que el paciente con dolor era “la emoción” que etimológicamente significa movimiento, impúlso afectada por ese dolor. Nos hizo fijarnos que el dolor crea distancia entre el paciente y su entorno y que ese dolor era centrípeto y genera incomprensión. Vimos cómo elterapeuta no está exento de esa relación y que ese dolor y su vivencia acaba sedimentando en el terapeuta, quien ya no podia vivir con indiferencia la realidad del paciente. Mientras nos hablaba de las diferentes maneras de comportarse el apciente nos abrió los ojos a que cualquier persona que tenga un door crónico de más de 60 puntos en la escala de Mc Gill es sisceptible de sufrir alteraciones psicológicas, y que evidentemente el terapeuta que trabajase con ellos debia ser capaz de gestionar esta relación: El objetivo final era poder abordar al paciente para que mejorara y por tanto evitar cualquier factor desequilibrante para el tratamiento.

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Cuánta razón!!! La importancia no era qué tipo de alteración padecía el paciente si no cómo ésta podía influenciar sobre el tratamiento y por tanto como podía llegar a bloquear el abordaje terapéutico. Con razón el centro de Rehabilitación somatosensorial disponían de un asesoramiento regular en este ámbito.
Me vinieron a la memoria esos pacientes que me explicaban cada día síntomas diferentes, esos que mostraban inseguridad, esos que eran resistentes a las propuestas no conocidas, a esos que parecían no querer curarse, qué fácil era afirmar que “tenian un perfil psicológico” cuando la realidad era que me ponian delante mis propias limitaciones en su abordaje….. Cómo no me había dado cuenta antes de que eso formaba parte de la fisioterapia.

aguililla

Que bien hizo mi exalumno José Miguel Aguililla que ya mientras era estudiante de montar un blog de abordaje biopsicosocial!!! el si que comprendió rápido lo que era la fisioterapia. Mi responsabilidad como fisio pasaba por asegurar que mi paciente fuere cual fuere su perfil pudiera beneficiarse del tratamiento hasta el final. Mi misión era impedir que, determinados perfiles de pacientes quedaran abandonados a la suerte de su estado emocional por el sólo hecho de ser pacientes con dolor crónico. En este enfoque no cabían egos se exigía humildad, perseverancia y mucha mano izquierda. Era una vuelta de 180 grados en mi conciencia como profesional: el protagonista el paciente y el fisio el vehículo de la recuperación, y las circunstancias sólo circunstancias!!! Que gran descubrimiento y que shock.

La segunda parte del curso era sobre complicaciones en los tratamientos, y os podeis imaginar que en el ámbito del dolor crónico encontrábamos las mayores complicaciones dónde las haya. Una mejora en la estrategia del tratamiento y una mejor comprensión en la clínica era la clave para no embarrancar en el intento: Cómo comunicar con el paciente, cómo comunicar con el equipo tratante, como evaluar y objetivar: medir, medir y seguir midiendo, era la única garantía del éxito. No dejar el tratamiento a la intuición si no a la certeza y al razonamiento clínico. De esta manera podiamos mostrar nuestras dificultades y Claude nos iva solucionando las dudas sobre nuestros propios errores. En este curso cada pregunta generava una respuesta y una evidencia que ellos ya habian tenido en cuenta, medido y demostrado. Fué fantástico, sabéis porque?

Porque La rehabilitación somatosensorial consiguió evidenciar que:

1.- Entendí porque a un terapeuta de mano le era imprescindible la rehabilitación somatosensorial ya que practicamente 1/4 parte de las lesiones sucedian en el departamento braquial. Pero a la vez era una herramienta de gran utilidad para tratar el resto del cuerpo, de hecho el sistema somatosensorial es uno. Aqui teneis als estadísticas de las 1528 hipostésias tratadas durante 5 años por el equipo de Friburgo y su distribución por departamentos cutáneos

 Trigeminal 46
Occipital 35
Cervical 30
Braquial 334
Dorsointercostal 79
Lumboabdominal 48
Lumbofemoral 54
Crural 151
Férmoropopliti 679
sacro 72

2.- Gran parte de los dolores neuropáticos estában relacionados con una lesión del sistema nervioso y eran reales, según las estadísticas de Friburgo representaban un 98% por tanto a pesar de que por encima de C1 tengamos el descodificador, en el hardware teniamos la puerta de entrada al tratamiento.

3.- Simultáneamente con las neuralgias, otros síntomas podian aparecer que indivcaban lesión axonal. Entre ellas las hipostesias y alodinias. Al tratar la alodinia SIEMPRE debajo de ella encontramos la hipostesia. Esto sugeria al autor la hipótesis que el dolor neuropático pudiera tener relación con las fibras A beta sensitivas y no sólo con los nociceptores.

4.- En sus publicaciones mostraban que tratando la hipostesia y mejorando la sensibilidad el dolor neuropático reducia.

5.- que para que un paciente mejore al menos al 50% basta con tratar a 1,5 pacientes NNT (mientras que con medicación estamos alrededor de 3,8 con neurontin, 3,3 con lyrica, 2,6 con oxintin).

Una vez concluida la formación le comenté a Claude que en España había mucha gente que quería más información sobre la metodología de trabajo, ya que suscitaba mucho interés en el abrordaje del dolor crónico. La imposibilidad que él pudiera venir en un futuro cercano me llevó a preguntarle si tenia inconveniente en que hiciera difusión del método a lo que él no puso ninguna objeción. Así pues aquí me tenéis, escribiendo mis experiencias en estos posts en el blog de elterapeutademano.wordpress.com Y evidentemente, poniéndome a vuestra disposición para si alguno de los lectores de este blog quiere información adicional: no dudéis en contactarme a vicens@fisioterapia-punsola.com.

adjunto una web dónde podeis obtener alguno de sus artículos:

http://www.somato-rehab.com/scientific-studies/

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Rehabilitación somatosensorial, parte 3: debajo la alodinia está la hiposensibilidad, tratándola, el dolor se desvanece

Este seminario iba dedicado específicamente al dolor y a entender su presencia, vaya a debía colocar las ideas en su lugar. Empezó con una puesta a plano: Cuales eran los estadios del dolor neurogénico?  O preguntado de otra manera, se puede clasificar el comportamiento doloroso como una progresión?

Había establecido una escala bien definida de estadios de dolor neurógeno en los que se incluían conceptos como neuralgia, alodinia, hipoestesia, intermitencia, permanencia, Síndrome de dolor regional complejo… vaya un sinfín de palabrejas que querían decir dolor.

Uno de los puntos clave para empezar a entender el tema era sobre el estadio más grave: el Síndrome de dolor regional complejo:

Después de años oyendo hablar de distrofias, algodistrofias, DSR, Sudeck, causalgias…  Cuál era cada una?, es lo mismo?, que es qué? Que aportaban estos términos para poder abordar un buen tratamiento? Nada era la respuesta!!! Resulta que en los 90 ya se había abandonado su uso. Manda huevos!!! Yo acabé el 96 y a mi, en la universidad nadie me dijo nada!!! Anda que no hemos  tenido todos derivaciones desde entonces con esas palabrejas mágicas. Escritas en mayúsculas, como quien escribe una sentencia de CULPABLE. Siempre implicaba una reacción instantánea de terapeutas, un paso hacia atrás, un suspiro,  como quien habla de la peste… maldito cajón de sastre,  lleno de niebla y sin contenido, cuantos pacientes no tratados por desconocimiento de su lesión!!!

Ahora se le llamaba Síndrome de DOLOR Regional Complejo (SDRC), con todas las letras. Esto ya  nos aclaraba muchas cosas: Punto nº 1 Significa que por muy mala pinta que tenga, si no hay dolor, no lo es.

Izquierda: Mano con alteración trófica y sin dolor, derecha:  evolución en 1 semana…

Punto 2, de ellos hay de 2 tipos:  SDRC tipo 1 y tipo 2. Para entenderlo, lo mejor es explicarlo a la inversa, empezando por la tipo 2: Dolor con  alteraciones vegetativas + lesión del SN. Si no se localiza lesión del SN es tipo 1 (que no significa que esa lesión no esté, significa que no la hemos encontrado). En las estadísticas del Centro de rehabilitación somatosensorial encontraron que de todos los pacientes derivados desde el 2005 el 98% de los SDRC eran tipo 2. Por tanto bien para nosotros!!! Estos pacientes no eran fantasmas del dolor, debían tener lesiones reales, palpables, con nombre y apellido de estructura anatómica: rama, cutánea, rama profunda, tronco nervioso, … El hombre invisible perdió la invisibilidad!!!!!. Estudiando el dolor podías llegar a un diagnóstico claro. Por fin,nO os podéis imaginar que sensación aprender a mirar los ojos del dolor y poder decir: “ahora ya sé quién eres, voy a por ti!!!”.

Los otros estadios de dolor eran fases previas al SDRC con dolor neurógeno con sensación de quemazón interno. La gravedad iba asociada de un lado a su presencia durante el día, eventual, intermitente y permanente yde otro lado había que tener en cuenta si venia asociado con fenómenos negativos ( hipostesia) o positivos (alodinia)

En ese momento entendimos que delante del dolor había que buscar la lesión nerviosa: Cual? Cualquiera: hipostesia, calambrazos, alodinia, paresia, parálisis, … busca!!! Cualquier cosa sugerente de alteración neural.

Aprendimos algo nuevo, que yo ya había observado pero a lo que no le había hecho ni caso hasta el momento: Tratando la alodinia al mejorarla encontraba debajo una hipostesia. En el curso nos mostraron que esa hipostesia formaba parte de las indicaciones de la existencia de alguna alteración neural.  Tratando esa hipostesia el dolor neurógeno acababa por desaparecer: “Trata la hipostesia subyacente y el dolor se irá” afirmaba Claude. No estaba seguro de haberlo entendido bien, me lo repitió nuevamente y efectivamente el mensaje era ese. Yo aún no lograba entenderlo. En este curso Claude nos mostró la importancia de entender el mapa del dolor y de la hipoestesia que dibujábamos y nos indicó la importancia de relacionarlo con la anatomía del SNP. Ahí nos presento su segundo libro.

Este señor del país de los Alpes, ni corto ni perezoso había cartografiado más de 1500 pacientes y a través de sus evaluaciones había establecido la norma de distribución cutánea de cada nervio cutáneo. Os imagináis un libro de anatomía dónde lo importante es la distribución de la función y no la topografía del nervio? El mundo al revés. Hartos de ver los mapas del cerebro y no teníamos claros los mapas de la periferia, y si los teníamos era sin comprender para que hacía falta conocerlos.

Si, si. Habéis entendido bien: de cada nervio, en su territorio, el punto más distal, el más proximal, el más medial y el más lateral. Y el punto mágico el 5º punto la zona autónoma, ese territorio de piel que hablaba con un solo nervio que no recibía inervación de nadie más. De este fantástico trabajo Claude hizo un atlas que permitía traducir una sensación dolorosa de un territorio a una lesión de nervio con nombre y apellidos, ya sabíamos el qué, el dónde ahora nos estaba dando el quién.

En el seminario anterior vi a un paciente con dolor en mano que lo trataba con estímulos cutáneos en la zona lumbar, no era locura, mejoraba en una evaluación que no podía falsearse. Antes del 2º curso no entendía nada, pero en ese momento con esos detalles todo  tomaba forma. Ahora sí!!! En mi mente se iniciaban las sinapsis, empezaba a tejer la red de territorios nerviosos

La comprensión de esta nueva anatomía tomaba cuerpo en los siguientes puntos del curso, la estructuración del tratamiento se debía hacer según una progresión anatómica del sistema nervioso periférico.

Que felicidad el ver que un ente como el dolor,  amorfo, invisible y antipático me lo devolvían como un regalo: envuelto, organizado y comprensible para una mente básica, sencilla y testosterónica como la mía. Hay cuánta razón tenían mis maestros “lo principal es la anatomía y el resto sólo son técnicas” me decía Michèl Dufour.

De vuelta a casa, con mi nuevo atlas!!! Pequeña joya de aspecto inofensivo, y formato sencillo, tan importante como el libro rojo del dolor miofascial de Travell y Simons que todos los gatillistas conocemos. Tenía un nuevo juguete unos nuevos mapas del dolor a aprender y comprender.

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Rehabilitación somatosensorial parte 2: el error crea la consciencia

Tardé un año antes de hacer el segundo curso de Somatosensorial, en ese tiempo pude usarlo en contadas ocasiones, ya que estos pacientes no son de esos que uno vea en una consulta privada de fisioterapia. De vez en cuando pero me iban llegando pacientes con traumatismos en la mano con alguna zona de dolor cutáneo. Aprovechaba para sacar mi colección de 20 pelos, los estesiógrafos,  y medía. Con el tiempo empecé a prepara toda la documentación necesaria para poder realizar el método de correctamente y de manera fiel a lo que el autor proponía, ( para poder ser críticos con un método hay que aplicarlo a raja tabla, esperar y ver).

No fue hasta el 2009 que realmente pude tratar a mi primer paciente con un cuadro de alodinia claro. Era una chica que había tenido una lesión del nervio radial post fractura de humero. La paciente llegó a los 8 meses de la lesión con una re inervación completa pero con persistencia de molestias y dolores profundos así como una parestesia de antebrazo y mano cara posterior.

Dicha paciente presentaba unas secuelas importantes, especialmente en formato de rigidez de la mano,  dolor intermitente profundo en antebrazo y mano y hombro congelado (SDRC tipo 2 en fase fria). Cada vez que le movía generaba una tirantez profunda que dificultaba mucho el tratamiento. Le ofrecian operar y ella no queria.

A los 4 meses de tratar la mano rígida, un día decidí trabajar sobre el músculo haciendo un buen masaje de antebrazo para relajar la tirantez. La paciente refería algunas molestias pero al día siguiente me llamó diciendo que la piel le volvía a quemar como antes, … se encendió otra vez el fuego de su antebrazo… Al reexplorar a los 2 días y observé que la zona hipoestésica se había transformado en una zona de dolor cutáneo importante, era una alodinia!!! Asustado por mis recuerdos de antaño pero con ganas de revertir el tema recordé a Claude diciéndome esto quita el dolor… me tiré a la piscina.

Empecé mi evaluación. Describimos la zona de dolor, lo cuantificamos y en principio si todo iva bien en 2 meses el dolor debería desaparecer el dolor, el único trabajo a hacer era estimular la piel en la zona NO dolorosa y progresar según la evolución.

Efectivamente al cabo de 2 meses el dolor alodínico había desaparecido de la piel (para mi alivio), pero no tan solo sucedió esto,  si no que los dolores profundos y la tirantez también se fueron en ese periodo. Fue a partir de entonces que el tratamiento de la rigidez fue un paseillo y empezó a mejorar de manera estable. Conseguimos una fantástica movilidad  y autonomía.

Era verdad, Claude no me engañó!!! No tan solo podíamos mapear el dolor sino que podíamos establecer un pronóstico sobre cómo y cuando el dolor podría desaparecer. Si eso era cierto esa herramienta era la hostia!!! Mi cerebro de fisio, mecanicista hasta entonces, empezó a buscar, estaba sediento de explicación y de justificación.

En ese periodo la norma era visitar pacientes que padecían problemas relacionados con el sistema nervioso pero sin sintomatología establecida, a pesar de mi experiencia con la metodología aún no controlaba sus indicaciones y  yo continuaba con mis técnicas de toda la vida y para el SNP, la neurodinámia. Anteriormente  había tenido algún desengaño en este campo ya que aplicando técnicas suaves había provocado respuestas dolorosas en el paciente que me habían obligado a evitar este tipo de abordaje y que no lograba entender. Un día después de tratar la interface de un cubital sintomático vi que en una paciente el dolor aumentó durante 5 días.  Ahí por primera vez viví en directo el mecanismo de mecano sensibilización: cuando el nervio estaba irritado cualquier intento de hacerlo entrar en razón podía generar esos síntomas. Ahora si lo vi claro, esa era la fase previa de la aparición del dolor neuropático que se podía acabar transformando en esa alodinia. PELIGRO!!!

Al comentarlo con un compañero de la universidad, Carles Santapau tan experto como modesto, me dijo “al final lo importante es trabajar sobre la interface, déjale paso y ya se moverá”. En ese punto, por mis adentros mi vocecita me decía “y si se enfada, es que está muy irritable”. Mi opción fue clara : a partir de ese entonces pensé en evitar la movilización neural hasta la remisión completa de los síntomas. Síntomas primero, mecánica después. Debo confesar que respecto a esto desde entonces esta frase se ha convertido en mantra para mi y no he tenido que lamentar ninguna agravación sintomática más!!! ( como dicen en medicina “primum non nocere” primero no hacer daño).

Con la lección aprendida y los pinitos hechos preparaba ya mi viaje para el segundo nivel de rehabilitación somatosensorial, esta vez en Bélgica, “Complicaciones dolorosas 1” que título más sugerente y más real. Anda que no es una complicación el dolor!!!!

(Nota del autor: mis comentarios sobre las técnicas neurodinámicas, no quieren generar ningún tipo de duda ni generar debate sobre su eficacia. En cambio sí que quieren  poner el toque de atención en que su aplicación no está exenta de riesgos. Banalizar su aplicación tratando un nervio sólo como elemento mecánico es excesivamente parcial. Se debe siempre tener en cuenta su función y disfunción. De otro lado haciendo un ejercicio de autocrítica sirva este texto para evidenciar que hay complicaciones “made in fisioterapia”, yo cometí errores y aprendí de ellos. Permitirme que los comparta con vosotros, al menos me sirvieron para darme cuenta y mejorar mi abordaje terapéutico).

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Rehabilitación somatosensorial parte 1: Dibujando el dolor

Estimados compañeros fisiofrikies y afinos. Permitirme que comparta con vosotros en este post uno de los descubrimientos más interesantes que he hecho en los últimos años: La Rehabilitación Somatosensorial. Dejarme pero que antes os situé del porque y el cómo que ha hecho que la descubra y que haya llegado a valorar su importancia.

En mi experiencia laboral he tenido la suerte o la desgracia de estar en una mutua de accidentes laborales, ahí tuve la oportunidad de ver muchísimas manos gestionadas desde un ámbito a menudo más bien monetario que sanitario.  Encontré pacientes que sufrían patologías funcionales graves con los que debía establecer u tratamiento exprés para revertir un proceso dañino con todas las letras.

La incapacidad de la fisioterapia para resolver estos casos en el timing marcado llevaba a dichos pacientes a acabar pasando por quirófano para ver si se podía acelerar el proceso. Excepcionalmente salían a delante y más frecuentemente iban empeorando y llegaban a sufrir unos dolores que no llegué a entender: dolores cutáneos que cambiaban de territorio nervioso, que se expandían y que acababan provocando cuadros complejos INTOCABLES. Lo probé todo a mi alcance, ferulaje, inmovilización, neurodinámica, puntos gatillos, … nunca conseguí resolver ninguno de ellos, sólo en algunos casos simplemente mitigar el dolor. Tuve que presenciar el abordaje medicamentoso, con neurontin o lyrica que provocaban cuadros de “borrachera” muy mal tolerados por los pacientes. Me confieso ampliamente superado por dichas patologías y recuerdo perfectamente los nombres de todos los pacientes: Rosa, Viky, Montse … quienes desde entonces siempre más me han acompañado.

A pesar de no tener la solución tenía la sensación que había algo equivocado en dicho abordaje. Finalmente mi desacuerdo con estos tratamientos invasivos me llevaron a abandonar ese ámbito de trabajo.

Simultáneamente a que sucedía esto en mi vida profesional, en mi vida de estudiante buscaba completar mi formación. Siempre había oído hablar de un campo en rehabilitación de la mano : la rehabilitación de la sensibilidad. Un día paseando por Montpellier con tres grandes amigos: Enric, Ricard i Cesc, otros frikies de la fisioterapia, entramos en una librería médica dispuestos a arrasar con la tienda. Allí junto con otros, me compré un libro llamado Manual de la rehabilitación sensitiva. A los dos años empecé a estudiarlo con esmero y reconozco que me costó mucho porque no acababa de entender cuál era su aplicación. Finalmente un buen día del año 2008 después de finalizar mi relación con el mundo de la patología laboral,  decidí ir a Suiza a seguir el primer curso de esta formación.

Con más curiosidad que convicción llegué a Fribourg esperando que me explicaran cómo se trataba una pérdida de sensibilidad a pesar de tener el nervio lesionado, en mi cabeza lo veía como algo poco útil pero no podia ser que tantos terapeutas de mano hablando de esto estuvieran equivocados. Allí abrí i corazón a la ilusión del fisio novato dispuesto a dejarse sorprender por lo que fuera.

En ese primer curso me hablaron de hipoestesia y alodinia y me mostraron la absurdidad de conceptos como la hiperestesia (está caro, como vas a tener más sensibilidad si el nervio está lesionado). Hicímos mucho test con aparatos caros : unos estesiógrafos, les llamaban, que eran una colección de pelos a 600 euracos, y un aparato de vibraciones a 3000… “Esto es para el primer mundo”  me deje yo por mis adentros.  Estuvimos aprendiendo a evaluar, era complejo y laborioso pero imprescindible decían. Uno de los días del curso, en el programa estaba previsto el asistir a los tratamientos con pacientes, y ese día algo pasó muy importante en mi vida profesional!!!

El principio de la sesión consistía en hablar con el paciente sobre su dolor, crear una escala consensuada para poder saber que era dolor y que no, todo basado en las experiencias  propias del paciente.  Era como leer las normas de juego.  En estas instrucciones no se obviaba nada, ni la vivencia personal que ese dolor suponía para el paciente, el de su entorno, la relación con el equipo médico, …..

Una vez finalizada esta parte, con la precisión de un reloj Suizo, Claude Spicher sujetaba sus estesiógrafos en una mano, se sentaba delante del paciente sufriendo dolores de más de 60 puntos en el Mc Gill, y mientras hablaba con voz amable y mucha paciencia con el paciente, con la otra mano iva tocando la piel del paciente. Iba mapeando el dolor en un papel. Progresivamente como quien le tira un bote de pintura al hombre invisible iba apareciendo un mapa del dolor  del cuerpo del paciente, milímetro a milímetro iba estableciendo todas las zonas afectadas por el dolor.

En ese día Claude me explicó el fenómeno del desbordamiento del dolor, como quien habla de un rio Claude con sus manos dibujaba en el aire ese dolor que conquistaba el cuerpo del paciente. En ese momento mi capacidad de comprensión estaba ampliamente superada. Pero algo por mis adentros me decía que dentro de esa incomprensión había algo de muy real, algo que  mi mente se le escapaba pero que mis ojos habían visto.

Esos pacientes eran como los míos, esos que nunca dejaron de serlo, esos que a pesar de darles el alta te los llevas contigo siempre por qué no has sabido resolver: En ese momento como en la peli de Ghost,  tenía a Viky, y Rosa sentadas a mi lado, mirándome y diciéndome “ ves Vicenç, no nos lo inventamos, nuestro dolor existe”. Un escalofrío recorrió toda mi espalda al acabar la tarde. De vuelta al hotel me paré en una cafetería, el café me duró media hora, i mareado de dar vueltas con la cucharilla. “Será verdad que esto se trata?” me preguntaba.

El día siguiente fue aún mejor!!! Viendo a Calude otra vez me dijo hoy haremos el “arc en ciel des douleurs” el arco iris del dolor… me sonó super Hippie, me lo mirava, de lejos, greñas, pelo largo, vestido de naranja: Buahhh se le va la olla!!!! (las resistencias salieron a flote) . Él lejos de leer mi pensamiento, volvió a coger sus estesiógrafos, empezó a evaluar el dolor del paciente pero esta vez en un solo punto. Cambiando de estesiógrafo cada vez hasta que el paciente dijo STOP.

Como quien mira el cielo para saber qué tiempo hará esa tarde, Claude se giró hacia el paciente y después hacia mí y, con voz suave dijo: faltan 4 meses para que desaparezca el dolor. Mis ojos cayeron al suelo. Mi cerebro ya no cabia en la cabeza. Esto ya superó mis expectativas y me dejó fuera de juego y me creo resistencias “full equipe”. Me estaba tomando el pelo? Cómo podía saber eso? Y el nervio? Porque no lo movía como me habían enseñado a mi?

Ese mismo día volvía a casa, el día siguiente ya había encargado los estesiógrafos.

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Un terapeuta de Mano en el 3NFSR, el arte de la fisioterapia: crónica de una jornada

El sábado 3 de noviembre nos reunimos en Valencia más de 220 profesionales de la fisioterapia para compartir una jornada de fisioterapia en estado puro. 4 cabezas de turcoen el estrado, predispuestos a saltar a escena a enfrentarse a la realidad. Debían proceder a visitar a un paciente que no conocían para establecer un diagnóstico y el tratamiento adecuado.

Cada uno de los ponentes debía de argumentar una de las técnicas para ellos principal y abordar al paciente de dicha manera. La valentía de los ponentes quedaba protegida por su base amplia de conocimientos y pasión por la fisioterapia. A la suerte quedaban ligados los gajes del directo.

Entorno excelente, ilusión en la puerta y en las gradas, muy buen ambiente, saludos y desvirtualizaciones. El momento era ideal. Se levantó el telón y GO!!

El primer ponente Pepe Guillart. Tuvo la suerte del principiante en 3NFSR, fisioterapeuta de Mckenzie con paciente coma anillo al dedo, marco teórico y características del paciente ideales. Pudo poner en práctica todo lo que expuso, el paciente obtuvo una mejora sustancial en una sola sesión. Con sencillez, precisión y mucho talante: Un pleno al 10.

El segundo ponente Ivan Benasar se enfrentó a un paciente tratamiento resistente con currículum de visita a diferentes terapeutas incluido. Debía presentar terapia a través del movimiento y encalló en una larga exploración de la estática y la postura, “murió con los pantalones puestos”. El hecho que intentara abordar su ponencia como una conferencia y no como una sesión le jugó mala pasada. Sus pensamientos en voz alta lejos de aclarar los conceptos influyeron en una mayor confusión y dificultad de pillar el procedimiento. Al final obtuvo 2 horas de ponencia dificultosa que no hicieron justicia a sus capacidades como profesional.

El tercer ponente Carlos Rodriguez, hizo una puesta en escena de 5 estrellas, si bien el presentaba el uso de la neurodinámica en pacientes neurológicos, este detallé estuvo presente pero no fue el elemento más destacado en su “ponencia” para no llamarlo “performance”. Paciente y terapeuta se fundieron en un baile amable, afable y lleno de contenido. Como cuando Superman se calza el traje, Carlos se transformó en un guía ideal para un paciente muy voluntarioso y entregado a una sesión en público. Con él tuvimos a ese fisioterapeuta que todos hemos vivido en un dia de inspiración. Trabajo exigente, intenso pero atento, con mucho respeto con contacto constante y respetuoso. Nos dejó a todos la sensación que la fisioterapia es una profesión digna de subir al escenario para mostrar todo su arte.

El último ponente, Júlio Hernandez tuvo la desgracia de encontrarse a un paciente que no le dejó nada fácil la tarea, con dicha paciente el tratamiento Julio no tenía cabida. La terapia manual clínica por excelencia, se topó de cara con uno de los huesos más duros de roer para nuestros centros de fisioterapia: el dolor neuropático. Esta última ponencia generó incomodidad colectiva por el hecho de escenificar en directo una de esas sesiones que nadie desea, la del paciente que acaba la sesión peor que la ha empezado. Puestos a ver el medio vaso lleno, gracias a esta sesión los asistentes nos pudimos ir a casa a sabiendas que los grandes también tiene que picar piedra, que no podemos tratar a todos los pacientes con fisioterapia convencional o terapia manual, que hay que saber derivar, y que aún nos queda mucho trabajo por delante.

Estas jornadas por tanto mostraron nuestra profesión en todas las escenas, los que van bien, los que hay que mirarse más de una vez, los que fluyen, y los que te llevas a casa en formato “marron”. Un reto de jornada que todos los ponentes enfrentaron con profesionalidad, valentía y mucho “savoir faire”

El hecho de partir de abanderarse en una técnica antes de cadapaciente supuso un hándicap claro en el momento de abordar las sesiones ya que como nos sucede a menudo a los fisios requerimos de la capacidad de adaptación a cada paciente y sesión. Esto llevó a más de uno a momentos de estrés y tensión que o supieron resolver con mucho arte o que bien les acabó llevando a un terreno pantanoso y incierto. Vaya lo que nos pasa a todos los profesionales de la fisioterapia si no a diario semanalmente. A plantear en otras ocasiones dejar los marcos teóricos para el final como explicación de lo sucedido en vez de aprisionar al terapeuta en un supuesto marco teórico que le lleva a un paseo por un desfiladero conceptual dificultando la fluidez necesaria de la sesión. Una última sugerencia para otras ocasiones: que alguno de los ponentes sea mujer.

Para acabar desearía dar las gracias a todos los ponentes para prestarse a tan difícil cometido y por aguantar ahí arriba a pesar de las dificultades, felicidades a todos. Gracias a los organizadores por su genialidad al parir este proyecto y ser capaces de llevar-lo a buen puerto. Gracias a los asistentes la verdadera alma del proyecto 2.0

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